알기 쉬운 보건의료근거연구
근거기반 보건의료 정책성과 평가 방안 연구
- 보건의료전달체계 기능강화를 위한 근거기반 정책 수립‧평가 중심 -
글. 김희선 부연구위원(미래보건의료정책연구단)
❚ 연구배경
최근 들어 보건의료정책 분야에서 근거 기반이라는 용어와 평가라는 용어를 자주 접하게 된다. 보건사회연구원의 보건의료정책평가 모형 연구에서는1 보건의료의 복합적 성격과 난이도를 고려할 때 평가를 제대로 수행하기 위한 더 많은 노력이 필요하고 정책평가에 대한 이론적 틀이 체계적으로 마련되어야 할 필요성을 언급한다.
한국보건의료연구원에서는 근거기반 보건의료정책 성과평가의 일환으로 2015년부터 3년간 지역사회일차의료시범사업 평가연구를 수행한 바 있다. 연구결과를 기술한 3년 동안의 연구보고서에는 시범사업의 목표와 수단을 명확화하여 로직모델을 수립하는 평가계획에서부터 기존 문헌을 통한 평가지표를 도출하고 다양한 자료원을 활용하여 평가지표 값을 산출하여 분석하는 과정까지를 자세하게 설명하고 있다.
이러한 경험은 국외에서도 살펴볼 수 있는데, 이 연구에서는 캐나다의 일차의료 정책과 미국의 혁신적 모델 중 하나인 환자중심메디컬홈(Patient Centered Medical Home, PCMH) 사례를 통해 우리나라의 경험과 비교해보고자 한다.
따라서 이 연구의 목적은 일차의료 만성질환관리 정책에 한하여 캐나다와 미국 사례와의 비교분석을 통해 한국에서 적용 가능한 근거기반 보건의료정책 성과평가 방안을 마련하는 것이다.
❚ 연구내용
1) 일차의료 만성질환관리 평가 모형 및 지표
일차의료를 평가하는 방법에서는 일차의료 속성에 따라 환자나 공급자(일차의료의사)가 직접 평가하는 설문도구 방법이 있다. 우리나라에서는 환자가 일차의료의 질을 평가하는 도구로 K-PCAT(Korean Primary Care Assessment Tool)가 한국판으로 개발되어 있다. 공급자 대상의 설문도구는 유럽에서 사용하는 QUALICPOPC(Quality and Costs of Primary Care in Europe)와 캐나다 CIHI(Canadian Institute for Health Information) 도구, 미국의 Commonwealth Fund International Health Policy Survey 등이 있다.
만성질환관리를 평가하는 방법으로는 만성질환관리 모형(Chronic Care Model, CCM)에 근거한 포괄적 평가 도구로서 환자 관점의 PACIC(Patient Assessment of Chronic Illness Care)와 시스템 및 의료제공자 관점의 ACIC(Assessment of Chronic Illness Care)가 있다.
국내의 만성질환관리 사업 평가는 주로 사업의 목표에 근거하여 다양한 평가지표 결과를 산출하는 방식으로 수행되었는데, 기존 문헌에서 보고하고 있는 평가 영역별 평가 대상 및 평가 활용 자료원을 정리하면 다음 표 1과 같다.
<표 1 . 일차의료 만성질환관리 사업 관련 평가지표 및 내용>
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평가 목적 |
평가 영역 |
선정 문헌 |
평가 대상 |
활용한 자료원 | ||||||||||
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고혈압․당뇨병 등록관리사업 |
지역사회 일차의료 시범사업 |
제공자 |
환자 |
설문조사 |
사업 DB |
자료 연계 | ||||||||
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가 |
나 |
다 |
라 |
마 |
바, 사 |
아 |
자 | |||||||
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운영 |
참여현황 |
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ㅇ |
ㅇ |
ㅇ |
ㅇ |
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서비스 제공 현황 |
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효과 |
만족도 |
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임상수치 변화 |
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투약순응도 |
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건강생활 실천 변화 |
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지식 및 태도 변화 |
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ㅇ |
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진료행태 변화 |
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의료이용행태 변화 |
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- 이용현황 |
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ㅇ |
ㅇ |
ㅇ |
ㅇ |
ㅇ |
ㅇ |
ㅇ |
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- 의료비용 |
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합병증 조절 |
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- 검사 |
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ㅇ |
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- 발생 |
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ㅇ |
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의사-환자 관계 |
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ㅇ |
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ㅇ |
ㅇ |
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의료시스템 |
ㅇ |
ㅇ |
ㅇ |
ㅇ |
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경제성 평가 |
ㅇ |
ㅇ |
ㅇ |
ㅇ | ||||||||||
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가 나 다 라 마 바 사 아 자 |
감신 등 이원영 등 이원철 등 박윤형 윤석준 등 김희선 등 김희선 등 조정진 등 주정민 등 |
2008 2010 2012 2012 2014 2016 2017 2015 2017 |
병원 기반 등록관리가 고혈압, 당뇨병 환자의 질병관리 수준에 미치는 영향 광명시 심뇌혈관질환 고위험군 등록관리 시범사업 2차년도 효과 평가 고혈압․당뇨병 등록관리사업의 경기도 사업 효과 평가 고혈압․당뇨병 등록․관리사업 촉진 및 전국 확대 전략 개발 고혈압․당뇨병의 효율적 관리모형 개발 지역사회 일차의료 시범사업 1차 평가연구 지역사회 일차의료 시범사업 2차 평가연구 만성질환관리를 위한 보건의료서비스모형과 지역사회 일차의료 시범사업 현황 일차의료기관 이용자들의 지역사회 일차의료 시범사업 만족도 및 효과 질적연구 |
2) 지역사회 일차의료시범사업 평가 모형 및 지표 도출 과정
한국보건의료연구원의 ‘지역사회 일차의료 시범사업’ 평가연구는 사업을 추진함과 동시에, 사업 목적의 부합 여부와 문제점 등을 파악하여 서비스 확대 근거를 마련하고자 3년간 체계적으로 수행되었다. 먼저 평가를 위해 로직 모델을 기반으로 평가 모형을 수립하였고, 활용 자료원별 산출방안을 도출한 기초 연구 결과를 기반으로 사업의 운영과 효과에 대한 다각적인 평가를 실시하였다. 평가에서 활용한 지표는 표 1의 ‘바, 사’와 같으며, 평가 모형 및 지표를 도출하는 과정은 표 2와 같다.
<표 2 . 지역사회 일차의료 시범사업 평가 모형 및 지표 도출 과정>
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STEP |
주요 내용 |
주요 결과 |
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평가 모형 수립 |
○ 시범사업 추진 배경 및 현황 검토 - 사업 목적, 추진 전략, 서비스 내용 검토 - 만성질환관리모형 요인별 내용 검토 ○ 로직모델 기반 평가모형 수립 - 로직모델 요소 기반 평가영역 정리 |
○ 사업 목적과 기본 방향에 근거한 목표-구조 명확화 - 목표-수단 계층도 수립 - 단․중․장기 성과목표체계 수립 * 구조/과정/결과지표 고려 - 5개 평가영역 도출 |
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문헌 리뷰 |
○ 국내외 ‘일차의료 중심 만성질환관리사업’ 관련 평가 사례 수집 - 국내외 만성질환관리사업 현황 및 평가 - 만성질환관리모형 기반 평가 - 일차의료 질 평가 ○ 수집된 자료를 ‘사업 현황, 평가영역 및 지표, 산출방법, 시사점 등’ 다각도로 정리 |
○ 사례 검토 및 시사점 도출 - 국내 5개 사업 현황과 평가 사례 검토 - 국외 4개국 사업 현황 및 평가 체계 비교 - 만성질환관리모형 기반 평가 도구 검토 - 일차의료 질 평가 도구 검토 → 423개 지표 수집 ○ 사업지침, 평가모형에 따른 지표 재정리 → 295개 도출 |
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전문가 의견 조율 |
○ 델파이 조사 - 조사지 개발을 위해 전문가 의견 수렴 - 개발된 조사지 기반으로 조사 실시 * 적합성, 수행가능성 검토 ○ 연구진 회의 - 연구진 검토 및 의견 반영으로 지표를 선정하기 위함 |
○ 델파이 조사 실시 - 1차: 9명 회신(11명 대상) * 사업관련성이 큰 지표 90개 선별 - 2차: 13명 회신(19명 대상) *적합성, 수행가능성 검토 → 19개 선정 ○ 연구진 회의 개최 - 35개 지표 선정 * 사업목표달성을 위한 필요성 검토 |
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평가 지표 개발 및 확정 |
○ 평가체계 수립 ○ 실제 평가 수행을 위한 산출방안 수립 - 산출가능한 시기별(단, 중, 장기), 활용 가능한 자료원(사업DB, 설문조사, 자료연계 등)에 따른 구분 * 1차년도 평가에 한함 |
○ 평가 영역 별 지표 구성 → 5개 영역, 54개 지표 ○ 실제 평가 수행을 위한 산출방안 수립 - 각 지표 별 조작적 정의서 작성 - 1차년도 평가지표 도출 → 4개 영역, 43개 선정 * 1개 영역: 장기적 지표 제외 |
3) 캐나다 온타리오 주의 일차의료 평가 사례
국외 일차의료 평가 사례인 캐나다 온타리오 주(州)의 PCPM(Primary Care Performance Measurement)은 2010년 McMaster Health Forum에서 온타리오의 일차의료 관리의 질 향상을 위한 프레임워크의 필요성을 확인하여 시행되었다. 이를 위해 2012년부터 PCPM 이니셔티브를 구성하였으며, 2014년에는 이니셔티브 운영위원회를 통해 임상/시스템 수준( practice/system Level)의 일차의료 성과지표를 선정하는 작업을 완료하였다2 3 4 5. 구체적 평가모형 및 지표 내용 8개 영역의 291개 지표가 선정되었고 2014년 현재 전체 지표의 34.6%인 103개 지표만 측정되고 있다(표 3).
<표 3 . PCPM Framework의 측정 가능 수준에 따른 영역별 지표 수>
(단위: 개, %)
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영역 |
측정가능수준 |
합계 | ||
|
현재측정가능 |
수정할지표 |
현재측정불가 | ||
|
Access |
8(9.3) |
3(17.6) |
13(6.9) |
24(8.2) |
|
Patient-Centredness |
2(2.3) |
2(11.8) |
33(17.6) |
37(12.7) |
|
Integration |
15(17.4) |
2(11.8) |
15(8.0) |
32(11.0) |
|
Effectiveness |
13(15.1) |
1(5.9) |
62(33.0) |
76(26.1) |
|
Population Health |
24(27.9) |
4(23.5) |
19(10.1) |
47(16.2) |
|
Efficiency |
7(8.1) |
1(5.9) |
15(8.0) |
23(7.9) |
|
Safety |
3(3.5) |
3(17.6) |
17(9.0) |
23(7.9) |
|
Appropriate Resources |
14(16.3) |
1(5.9) |
14(7.4) |
29(10.0) |
|
합계 |
86(29.6) |
17(5.8) |
188(64.6) |
291(100.0) |
4) 미국 일차의료 중재 리얼월드 평가: 평가 안내서를 중심으로
AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)는 의료조직 개혁 및 의료전달체계 개선을 수행하기 위해 관련 근거 생성 및 평가 도구를 개발하는 역할을 수행하고 있다. 이러한 노력의 일환으로 일차의료 중재 리얼월드 평가 안내서를 발간한 바 있다6 7(그림1).
미국에서 사용하는 PCMH의 주요 평가 항목은 질(Quality), 비용(Cost), 의료이용(Utilization)이 포함되며, PCPCC(Patient-Centered Primary Care Collaborative)에서는 발간 전 연도에 발표된 학술지 및 회색문헌들을 고찰하여 성공적인 사례 등을 제시하고 있다8.
<그림 1 . 일차의료 중재 평가를 위한 가이드 단계 요약>
❚ 결론 및 제언
우리나라는 의료체계 개선을 위한 다양한 노력을 지속적으로 해오고 있으며, 2018년 6월 ’일차의료 만성질환관리 추진단’을 출범시키면서 일차의료(동네의원) 중심의 만성질환관리를 위한 포괄적인 모형을 기반으로 정책 개발을 추진하겠다는 목표를 설정하였다9.
국내 평가 연구는 정책 목표에 부합한 평가 모형과 이론적 틀, 평가 기준과 지표에 대한 정확성과 객관성이 미흡하다는 지적도 있으나10, 최근 수행된 지역사회 일차의료 시범사업 평가 연구는 로직모델을 통해 평가 모형을 구체화하고, 자료연계로 비교분석(비교군 설정)을 실시하여 중재의 성과와 영향을 평가한 사례로써 활용가능성을 제공한다.
그러나 미국 AHRQ 등의 사례에서 살펴볼 수 있듯이 국내의 정책 모형과 평가에 관한 이론적 연구와 연구 방법 및 연구 역량 강화, 지식 확산 등의 지원은 미약한 수준이다.
따라서 우리나라에서 근거기반 보건의료 정책 실현이라는 궁극적 목표를 달성하기 위해서는 먼저 미국이나 캐나다와 같이 체계적인 국가 정책 모형을 마련해야 한다. 그 다음 이를 평가하기 위해 실제세계(리얼월드)를 잘 반영할 수 있는 자료를 확보하고, 비교 가능한 분석방법을 적용하여 평가하는 등 다각적인 노력이 필요할 것이다.
※ 연구보고서 원문은 ‘NECA 웹사이트(www.neca.re.kr) > 연구정보 > 연구보고서’에서 확인할 수 있다.
연구책임자
김희선(한국보건의료연구)
참여연구원
유빛나, 서유신, 김진희, 박종연(한국보건의료연구원)
- 김남순 등. 보건의료정책 평가 모형 연구(1). 한국보건사회연구원. 2016. [본문으로]
- Canadian Institute for Health Information. About the Primary Health Care Practice-Based Surveys. 2013. [본문으로]
- Canadian Institute for Health Information, Health Quality Ontario. Ontario Primary Care Performance Measurement Summit: Proceedings Report. 2013. [본문으로]
- Health Quality Ontario. A Primary Care Performance Measurement Framework for Ontario: Technical Appendices: Report of the Steering Committee for the Ontario Primary Care Performance Measurement Initiative: Phase One. 2014. [본문으로]
- Health Quality Ontario. Primary Care Performance Measurement: Priority Measures for System and Practice Levels, 2015. [본문으로]
- AHRQ. Using Pragmatic Clinical Trials to Test the Effectiveness of Patient-Centered Medical Home Models in Real-World Settings PCMH Research Methods Series. AHRQ. 2013. [본문으로]
- 김희선 등. 일차의료 중재에 관한 리얼월드 평가 안내서. 한국보건의료연구원. 2018. [본문으로]
- Jabbarpour, Y., DeMarchis, E., Bazemore, A., & Grundy, P. The impact of primary care practice transformation on cost, quality, and utilization: a systematic review of research published in 2016. Patient-Centered Primary Care Collaborative July. 2017. [본문으로]
- 한국보건의료연구원, 보건복지부. 일차의료발전 정책근거지원단(TF) 운영성과집. 2018. [본문으로]
- 윤영호 등. 지역사회 일차의료 중심 만성질환자 관리사업 세부 영역별 성과평가 방안 연구. 한국보건의료연구원. 2015. [본문으로]
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