알기 쉬운 보건의료근거연구

급성 심근경색 환자에서 심장재활이 재발률, 재입원율, 재시술률 및 사망률에 미치는 영향

 

 

연구배경

국내 심장질환 사망률은 2005년부터 2015년까지 10년간 41.6%가 증가하여 2014년부터는 질병으로 인한 사망원인 중 2위를 차지할 만큼 빠르게 증가하고 있다(그림 1). 이 중 약 52%는 허혈성 심장질환으로 2015년 기준 인구 10만 명당 28.9명이 해당 질환으로 사망한 것으로 나타났으며, 특히 급성 심근경색에 의한 사망이 주를 이루고 있었다.

 

급성 심근경색증은 심장의 관상동맥이 혈전에 의해 막혀 심장근육으로 혈액이 공급되지 않아 발생하며 발생 직후 병원에 도착하기 이전에 환자의 1/3이 사망한다고 알려져 있다. 따라서 급성 심근경색 치료의 핵심은 가장 빠른 시간 내 폐쇄된(막힌) 관상동맥을 신속하게 재개통시켜 주는 것이며, 발병 후 2~3시간 내에 관상동맥중재술을 시행하는 병원으로의 후송이 가능한 경우, 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술을 시행하는 것이 표준화된 치료로 확립되어 있다.

 

환자의 상태가 안정되어 퇴원하게 된 이후에는 급성 심근경색의 재발 및 관련 합병증의 발생을 최소화하기 위한 2차 예방 치료가 이루어져야 하며, 이 때 관상동맥질환에서의 적정 약물치료(optimal medical therapy)와 함께 금연, 식이요법, 규칙적인 운동, 스트레스 관리를 포함한 철저한 심장재활*이 이루어져야 한다. 그러나 퇴원 후 빈맥, 잦은 부정맥, 심박출량 감소, 빈번한 기립성저혈압 및 운동유발성 고혈압 등으로 적절한 운동을 수행하기 어려운 경우가 많아 운동부족 및 위험인자 관리 부실이 계속되어 재발, 재입원, 재시술, 조기 사망으로 이어지는 악순환이 일어날 수 있다. 그럼에도 불구하고 심장재활 참여를 방해하는 여러 요인들로 인하여 심장재활이 필요한 대상자 중 실제 심장재활 참여율은 20~40% 수준에 머물러 있는 것으로 보고되고 있다.

 

또한, 급성 심근경색 환자를 대상으로 심장재활의 효과를 확인한 대부분의 선행연구는 서양인 위주의 코호트 연구이며 심장재활 프로그램 역시 국가별로 다양하기 때문에 해당 결과를 국내 심근경색 환자에게 적용하기에는 근거가 부족한 실정이다.

 

이에 본 연구는 급성 심근경색 환자 대상 심장재활이 퇴원 후 재발률, 재입원율, 재시술률 및 사망률 등 예후 개선에 미치는 영향과 이에 따른 의료비 절감 효과를 확인하고, 향후 심혈관질환 예방사업 등 국가 의료정책 및 전략 수립에 대한 객관적 근거를 제시하고자 수행되었다.

 

*심장재활이란?

심장재활은 심장병의 급성기 치료 (절대안정, 약물치료, 시술 및 수술, 심부전치료, 심박동기 및 제세동기 삽입, 심장이식 등)가 완료된 직후부터 아급성기 회복과 심폐운동능력 향상을 위하여 시행되는 운동과 교육의 종합적인 프로그램임. 심장재활 프로그램에는 개별화된 운동치료, 식이요법, 금연, 생활습관 및 스트레스 관리 등의 행동 수정, 기타 위험인자 관리, 정신심리 상담, 직업 요법 등을 포함하게 되며 이에 따라 다양한 의료인력이 참여함

 

그림 . 국내 사망원인 현황
※출처: 2015년 사망원인 통계, 통계청

 

연구방법

1) 체계적 문헌고찰 수행

급성 심근경색 환자를 대상으로 심장재활의 효과를 확인하기 위해 국외 주요 문헌 검색 데이터베이스 Ovid-Medline, Ovid-Embase, Cochrane Library, CINAHL 및 국내 주요 문헌 검색 데이터베이스를 검색하였다. ‘급성심근경색 환자의 심장 재활’과 관련된 용어를 주요 검색어로 하여 2017년 11월 20일까지 검색을 완료하였고, 최종 선택된 14편의 연구(RCT 2편, 전향적 코호트 연구 8편, 후향적 코호트 연구 4편)를 통해 급성심근경색환자를 대상으로 한 심장재활의 유효성 관련 근거를 확인하였다.

 

2) 후향적 환자자료 분석

11개 상급종합병원의 전자의무기록을 활용하여 후향적 의무기록 조사를 수행하였다. 이를 통해 급성 심근경색증으로 입원하여 퇴원 후 심장재활을 받은 환자군과 그렇지 않은 환자군을 파악하였다. 그 다음 이 두 환자군을 건강보험심사평가원의 청구자료와 연계시켜 퇴원 후 주요 임상적 사건 발생에 대해 분석을 실시하였다. 주요 결과지표는 전체 사망, 재관류술 시술/수술, 심혈관질환으로 인한 재입원, 심근경색증 재발, 주요 심장사건으로 정의하였다.

 

연구결과

1) 체계적 문헌고찰 수행 결과

무작위배정임상시험연구는 총 2편이 선정되었으며, 이 연구에 포함된 데이터를 분석하여 심장재활 참여군과 비참여군의 전체 사망률 및 재입원 발생률을 비교하였다. 분석결과 전체 사망률과 재입원 발생률 모두 두 군 간 통계적으로 유의미한 차이가 확인되지 않았다.

코호트 연구의 경우 결과지표는 각각 전체 사망(7편), 심장 관련 사망(1편), 재발(3편), 재입원(1편), 주요 심장사건(1편), 주요 심혈관사건(2편)으로 설정하였고, 선정된 연구문헌에서 각각의 지표 관련 데이터를 분석하였다. 분석결과 대부분의 결과지표에서 심장재활 참여군이 비참여군보다 긍정적인 결과가 도출되었다(표 1).

 

<표 1 . 코호트 연구에 대한 메타분석 결과(심장재활 참여군 vs. 심장재활 비참여군)>

결과지표

분석결과

전체 사망

심장재활 참여군의 사망률이 더 낮았음

심장 관련 사망

심장재활 참여군의 사망률이 더 낮았음

심근경색증 재발

심장재활 참여군의 재발률이 더 낮았음

심혈관질환으로 인한 재시술 및 재입원

두 군 간 차이가 통계적으로 유의미하지 않았음

주요 심장사건*

심장재활 참여군의 발생률이 더 낮았음

* 모든 사망, 재관류술, 재발, 심혈관질환 재입원 순서로 경우의 수를 고려하여 해당 사건이 한 번이라도 발생한 경우

 

2) 후향적 환자자료 분석 결과

총 11개의 병원으로부터 수집된 7,299명에 대하여 청구자료와 연계를 실시하였으며, 이 중 7,136명에 대해 연계가 이루어졌으며, 2016~2017년 심장재활 참여자, 과거 1년 이내 시술을 받은 적이 있는 자 등을 제외하고 최종적으로 심장재활 참여군 1,878명, 비참여군 1,878명을 대상으로 심장재활의 임상적 효과성과 비용에 대한 분석을 수행하였다.

 

(1) 심장재활의 임상적 효과성

후향적 환자자료를 활용하여 전체 사망, 재관류술 시술/수술, 심근경색증 재발, 심혈관질환으로 인한 재입원, 주요 심장사건 측면에서 삼장재활 참여군과 비참여군 간 임상적 효과성 차이를 비교한 결과는 <표 2>와 같다. 분석결과, 전체 사망의 경우 심장재활 참여군 약 59% 사망위험이 더 낮은 것으로 나타났으나, 나머지 결과지표인 재관류술 시술/수술, 심근경색증 재발, 심혈관질환으로 인한 재입원, 주요 심장사건에 대한 분석결과는 두 군 간 차이가 통계적으로 유의미하지 않은 것으로 나타났다.

 

<표 2 . 심장재활의 임상적 효과성(심장재활 참여군 vs. 심장재활 비참여군)>

결과지표

분석결과

전체 사망

심장재활 참여군이 약 59% 사망위험 ↓

재관류술* 시술/수술

두 군 간 차이가 통계적으로 유의미하지 않았음

심근경색증 재발

- 두 군 간 차이가 통계적으로 유의미하지 않았음

심혈관질환으로 인한 재입원

- 두 군 간 차이가 통계적으로 유의미하지 않았음

주요 심장사건

- 두 군 간 차이가 통계적으로 유의미하지 않았음

* 재관류술: 혈관재형성, 혈관재건[술], 혈관재개통, 맥관재생(脈管再生), 혈관재생(血管再生), 대동맥-관상혈관회로에서와 같이 혈관이식 등에 의하여 어떤 부위에 대한 적당한 혈액공급을 재확보하는 것
※출처: naver 지식백과 https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=3518596&cid=60408&categoryId=58529

 

(2) 심장재활 참여 여부에 따른 비용 현황

심장재활 참여여부에 따른 비용 현황을 살펴보고자 임상적 사건이 발생한 시점에서의 의료비용, 퇴원 후 5년간 심장질환에 사용된 의료비용 두 가지 측면으로 나누어 분석하였다. 분석결과 대체적으로 심장재활 비참여군이 소요한 평균 의료비용이 높은 것으로 나타났다(표 3, 표 4).

 

<표 3 . 임상적 사건이 발생한 시점에서의 평균 의료비용>

결과지표

심장재활 참여군

심장재활 비참여군

재관류술 시술/수술 비용

616만원(중앙값 545만원)

620만원(중앙값 563만원)

심근경색증 재발 비용

335만원(중앙값 209만원)

425만원(중앙값 455만원)

심혈관질환으로 인한 재입원 비용

370만원(중앙값 187만원)

417만원(중앙값 395만원)

주요 심장사건 비용

418만원(중앙값 221만원)

475만원(중앙값 325만원)

 

 

<표 4 . 퇴원 후 5년간 관련 심장질환 의료비용>

결과지표

심장재활 참여군

심장재활 비참여군

퇴원 후 5년간 관련 심장질환 비용

332만원(중앙값 106만원)

399만원(중앙값 103만원)

 

 

결론 및 제언

심장재활은 국내 두 번째 질병사인으로 급부상한 심혈관질환, 특히 급성 심근경색의 회복 및 이차예방을 위한 매우 중요한 관리전략이며, 빠르게 증가하는 노인인구 및 심혈관질환 문제를 극복하여 건강한 사회생산성 및 건전한 보건재정을 유지하기 위한 공공성의 가치가 큰 분야이다. 따라서 전국적으로 심장재활에 대한 인식 재고와 참여 확산을 도모하여 심장재활이 활성화될 수 있도록 보다 적극적인 국가 개입과 지원이 필요하며 본 연구의 결과는 이를 위한 기초 자료로 활용될 수 있다고 판단된다.

 

※ 연구보고서 원문은 ‘NECA 웹사이트(www.neca.re.kr) > 연구정보 > 연구보고서’에서 확인할 수 있다.

 

 

연구책임자

김철(인제대학교 의과대학 상계백병원), 최인순(한국보건의료연구원)

참여연구원

박은정, 조송희, 심정임, 최진아(한국보건의료연구원)

 

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